Медицинское страхование в России

Сейчас в стране функционируют две параллельные системы медицинского страхования: обязательное и добровольное. В чем же отличие этих двух видов медицинского страхования.

Содержание

Обязательное медицинское страхование (ОМС): правила и положения

Задача ОМС – гарантировать человеку определенные виды помощи, которые могут понадобиться в результате несчастного случая, заболевания, а также помощь семье в случае смерти кормильца.

Застрахованными могут выступать как граждане России, так и иностранцы. Согласно законодательству, граждане РФ имеют право на:

  • выбор медучреждения в рамках договоров обязательного или добровольного страхования
  • получение медпомощи в любом регионе нашей страны, независимо от места постоянного жительства
  • получение помощи от медучреждений в том объеме, который предусматривает законодательство, вне зависимости от того, предусмотрено ли это в договоре.
  • Плательщиком взносов в фонд обязательного медицинского страхования может выступать работодатель, власть в лице органов местной власти и высшие органы управления страны производят отчисления для безработных. Те же, кто занимается индивидуальной трудовой деятельностью, а также люди творческих профессий, если они не объединены в союз, платят взносы за себя самостоятельно.

    Полис обязательного медицинского страхования позволяет гражданам страны получать качественную медицинскую помощь в необходимом объеме бесплатно, в случае возникновения:

  • инфекций
  • паразитарных болезней
  • болезней крови, а так же органов кроветворения
  • болезней органов пищеварения, расстройства пищеварения, нарушения обмена веществ
  • родов, необходимости оказания дородовой и послеродовой помощи
  • болезней кожи
  • болезней органов дыхания
  • болезней уха, глаза, придаточного аппарата глаза и сосцевидного отростка
  • расстройства соединительной ткани и кожно-мышечной системы
  • расстройств мочеполовой системы
  • врожденных аномалий
  • некоторых болезней детей, которые возникают во время перинатального периода
  • отравлений, травм и так далее.
  • Типовые правила обязательного медицинского страхования базируются на основе закона России «О медицинском страховании граждан в РФ», а, кроме того, на основе некоторых других, том числе и региональных, нормативных актов.

    Добровольное медицинское страхование (ДМС): отличия

    В дополнение к обязательному медицинскому страхованию в России действует добровольное медицинское страхование – оно дает возможность получить более широкий перечень медицинских услуг. Дело в том, что ОМС покрывает не все возможные случаи, когда может понадобиться медицинская помощь, некоторые виды помощи являются платными. ДМС страхует траты на лечение, и может осуществляться как за счет личных взносов граждан, так и за счет взносов работодателя или средств некоего бюджета. ДМС дает возможность выбирать программы страхования – в зависимости от выбранной программы, добровольное медицинское страхование физических лиц, вернее, полис, может включать в себя помощь в поликлинике, оплату лечения в стационаре, неотложную медпомощь – выезд машины и бригады врачей, услуги стоматолога и оплату необходимых лекарств.

    статья подготовлена специально для МирСовет.ру — http://mirsovet.ru

    Преимущества и недостатки страхований в России

    Положительные моменты в ОМС:

    1. Простота получения страхового полиса.
    2. Право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации.
    3. Получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медучреждениях . но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС.
    4. Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.
    5. За получение страхового полиса не нужно ничего платить – ни работающему гражданину, ни безработному.
    1. Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
    2. Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
    3. Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения.
    4. Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
    5. Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.
    1. Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.
    2. Экономия времени . Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.
    3. Высокое качество медицинских услуг.
    4. Возможность получения тех услуг . что недоступны по полису ОМС.
    5. Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.
    6. Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.
    7. Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами – минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.
    8. Возможность записи к врачу через интернет . не выходя из дома.
    9. Отношение персонала к пациентам . учитывая заинтересованность персонала в работе.
    1. Страхование ДМС оплачивается гражданином . и услуги весьма дорогостоящие.
    2. Риск навязывания гражданину услуг . которые ему не нужны.
    3. Квалификация специалистов . обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.
    4. Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.
    5. По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) – только диагностика, и то за отдельную плату.

    Разница между ОМС и ДМС

    Медицинское страхование в нашей стране с 1993 года разделяется на 2 формы – обязательное и добровольное .

    ОМС представляет собой часть системы социального страхования от государства . а ДМС является самостоятельным видом страхования . дополняющим ОМС.

    В чем разница между этими 2-мя формами страхования?

  • Условия ОМС определены государством.
  • Полис гарантирует самый минимальный пакет услуг.
  • Страхование ОМС – обязательное для каждого гражданина РФ.
  • ОМС является бесплатным, оплачивается государством. Источник средств – госбюджет и взносы работодателей.
  • Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.
  • Условия ДМС определяются страховыми компаниями.
  • Более широкий список оказываемых услуг.
  • Возможность выбора клиники.
  • Широкий выбор страховых программ – по потребностям.
  • Страхование ДМС осуществляется по желанию каждого гражданина РФ.
  • ДМС оплачивает гражданин по договору. Источник средств – личный доход гражданина.
  • Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения.
  • Поделись с друзьями:

    Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

    Медицинское страхование и его виды

    В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

    Большинство Россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

  • всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
  • государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.
  • Участниками ОМС являются:

  • страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
  • застрахованные — все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
  • территориальные и федеральные фонды ОМС
  • страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
  • медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.
  • За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

  • специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
  • помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
  • осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
  • дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов
  • медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий
  • дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами
  • специализированная скорая медицинская помощь
  • специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.
  • Дополнительное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

    Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

    Граждане имеют право на:

  • свободный выбор медицинской страховой организации
  • свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами
  • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора
  • возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
  • Плюсы и минусы медицинского страхования

    Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

    Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования

    В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:

    Обязательное медицинское страхование

    Добровольное медицинское страхование

    Полис ДМС представляет собой добровольное медицинское страхование. Гражданин, покупая ДМС, имеет право на комплекс медицинских услуг в частных или государственных клиниках. Обслуживание человека с ДМС страхованием бесплатное, а также максимально быстрое. Страховым случаем по полису выступает болезнь, а также острая необходимость обращения за помощью к врачу. ДМС страхование для физических лиц нельзя считать аналогом ОМС, так как в первом случае происходит добровольное страхование медицинских расходов. В пределах оплаченной суммы человеку оказывается помощь:

    • лечение в больницах, а также амбулаторное;
    • сдача анализов;
    • консультация у узких специалистов;
    • получение медицинской помощи экстренно;
    • стоматологические услуги;
    • выезд на санитарно-курортное лечение;
    • иные услуги, предусмотренные рамками полиса.

    Все зависит от вида добровольного медицинского страхования. Таким образом, страхование ДМС для физических лиц может быть разным. Отсюда и варьируется стоимость полиса добровольного медицинского страхования. В пределах оплаченной суммы компенсируются риски на неполученные доходы в связи с болезнью человека.

    Виды полисов ДМС

    Полис добровольного медицинского страхования классифицируется по различным основаниям:

    Применительно к ОМС:

    • замещающее – вместо ОМС, для граждан, работающих неофициально, не принимающих участие в обязательном медицинском страховании, лиц, не вставших на учет на Бирже Труда;
    • параллельное – услуги оказываются по ДМС и они не входят в систему ОМС (например, покупка лекарств, санитарно-курортное лечение), хотя полис ОМС также действует;
    • расширенное – является замещающим ОМС звеном (например, при переводе больного в клинику его определяют в палату с усовершенствованными условиями пребывания).

    По форме оплаты услуг, которые оказываются по добровольному медицинскому страхованию для физических лиц:

    • компенсационное – человек оплачивает услуги, после чего страховая организация компенсирует расходы за счет предоставленных клиентом чеков, иных платежек;
    • возвратное – работодатель, будучи страхователем, один раз вносит за сотрудника денежную сумму, прописанную в ДМС добровольного медицинского страхования. Как только наступает страховой случай, денежные средства берутся из этой суммы, остатки за вычетом вознаграждения страховой возвращаются обратно работодателю.
    • невозвратное – в случае, если сумма страховых взносов не исчерпана в полном объеме, но болезнь имела место, не происходит возврата денежных средств по страховке. В этом состоит традиционное условие, которое выдвигается большинством страховых компаний. В принципе, в этом и состоит суть самого процесса: неравномерность выплат страхователям при одинаковых взносах за аналогичные услуги.

    Порядок оформления полиса ДМС

    Не все люди могут заключить договор добровольного медицинского страхования. Правом на получение программы добровольного медицинского страхования обладают лица, полностью дееспособные. Кроме того, существует добровольное медицинское страхование для юридических лиц. Если от имени любого субъекта выступает представитель, у него должна быть доверенность на совершение определенных юридических действий. Полис добровольного медицинского страхования доступен и для иностранных граждан.

    Добровольное медицинское страхование граждан доступно не всем. Существует три категории населения, которым не оказываются услуги:

    • не обладающие дееспособностью;
    • лица, недуги которых лечат в государственных клиниках, а также болезни требуют проведения карантинных мероприятий (инфекционные заболевания половой сферы, туберкулез, психические расстройства острой формы, инфекции, признанные особо опасными);
    • онкобольные.

    Как оформить полис ДМС? Выбрать страховую компанию, затем программу страхования. Потом изщучить и подписать договор со страховой компанией. Далее идет оплата и получение полиса. Если ДМС оформляет работодатель по собственной инициативе, то в страховом договоре оговариваются все условия страхования и взаимодействия работодателя, страховщика и застрахованного работника, подробно оговаривается объем медицинских услуг, оказываемых сотрудникам медицинскими учреждениями и оплачиваемых организацией и срок их выполнения и действия полиса.

    Минусы ДМС страхования

    Добровольное медицинское страхование в Беларуси, России имеет недостатки. Они не существенные, тем не менее, при заключении одноименного договора, о них нужно знать.

    1. Цена за полис варьируется от количества услуг. Таким образом, стоимость никак нельзя спрогнозировать. Для каждого из приобретателей суммы полиса устанавливается в индивидуальном порядке, даже при условии наличия в документ одних и тех же услуг. Единой фиксированной стоимости не существует, так как сумма договора зависит от конкретных факторов.
    2. Человек, являясь обладателем полиса, может не получить необходимую ему выплату. Это происходит по определенным причинам:

    • умышленное причинение себе травмы, вреда здоровью;
    • при нанесении себе вреда гражданин находился под воздействием наркотиков или алкоголя;
    • гражданин получил травму в результате действий, ведущих к нарушению закона.

    Важно знать! Страхование ДМС для юридических лиц, граждан имеет проблемный аспект. Это сублимиты, которые накладываются в форме ограничений страховщиком на медицинские центры. С ними заключен договор о сотрудничестве.

    Ограничения касаются следующих вопросов:

    • некоторые из недугов не страхуются: таким образом, выплаты не производятся, так как лечение такого пациента требует огромных материальных расходов: это не всегда выгодно страховой организации. Например, к сублимитам могут относиться косметологические процедуры, некоторые хронические и тяжелые болезни. подробности необходимо уточнять в своей страховой компанию;
    • не во всех представленных программах предусмотрен пункт о страховании болезней хронического характера.

    Интересные моменты: Услуги пластической хирургии также включаются в область действия сублимитов. В случае если страхователь по доброй воле заказал пластическую операцию, то действие ДМС не будет распространяться на ее оплату, а также на последствия того, что сделает хирург. И это ограничение логично, так как здесь речь идет не о каком-то недуге конкретного человека, а о его воле сделать себя лучше (например, скорректировать форму носа или грудь).

    Интересно: Какие страховки сегодня самые необходимые для безопасности жизни и здоровья?

    Что касается недугов хронического характера, то некоторые страховые компании их страхуют, но с определенными оговорками. В частности, речь идет о таких болезнях, как язва, бронхит, холецистит. Если недуг обнаружится во время действия соглашения между исполнителем и заказчиком, то размер взноса клиента будет увеличен.

    Программы стандартного пакета ДМС

    В них, как правило, входят:

    1. Прием у врача, имеющий лечебную, консультационную или диагностическую направленность.

    2. Оказание неотложной медицинской помощи.

    3. Госпитализация (экстренная, плановая).

    4. Восстановительное лечение пациента в санатории.

    5. Семейный доктор.

    6. Услуги стоматолога.

    Что не может считаться страховым случаем по ДМС

    Например, это умышленные действия обладателя полиса ДМС, который нанес себе травму, сделал это умышленно, чтобы получить выплату.

    Лечение на дому

    Следующие медицинские услуги в рамках амбулаторного лечения подлежат оплате по ДМС:

    • УЗИ;
    • Эндоскопия;
    • Томография;
    • Рентген;
    • Анализы и т.д.

    Санитарно-курортное восстановительное лечение

    Оказывается больным, если они перенесли определенное заболевание. Пациент в рамках оказания услуги направляется в санаторий, водолечебницы, диспансер, клиники, где разработаны специальные программы по реабилитации.

    Семейный врач

    Услуги семейного врача оказываются специалистом отделения терапии, прикрепленным к конкретному больному. Врач оказывает полный спектр услуг, начиная с ведения медицинской документации на больного и заканчивая назначения ему лечения по результатам диагностических мероприятий. На дом приходят также семейные врачи, если это прописано в одноименном договоре, врачи могут вести всю семью.

    Стоматология

    В рамках этой услуги, врачи:

    • проводят диагностику и лечение;
    • в некоторых договорах предусмотрена помощь ортодонтов:
    • производят протезирование.

    Что такое медицинское страхование

    Под медстрахованием подразумевается защита интересов населения в области охраны здоровья. Гарантируется выплата или оказание бесплатных медицинских услуг при возникновении страхового случая за счет накопленных фондом средств. Страховая медорганизация несет затраты в случае нарушения здоровья человека с момента заключения договора и уплаты первого взноса в фонд. При этом нарушение должно подпадать под один из зарегистрированных страховых случаев.

    Виды медицинского страхования

    Делится медицинское страхование в РФ на следующие виды:

    1. Обязательное.
    2. Добровольное.

    Обязательное медстрахование (ОМС) – часть государственной системы социального страхования граждан России. Данная медицинская страховка обеспечивает равные права для оказания необходимой помощи пациенту. При этом объем и условия получения медицинской помощи соответствует объему и условиям, которые заявлены программой ОМС.

    Пакет услуг добровольного медстрахования (ДМС) несколько шире, нежели тот, что предоставляет базовое ОМС. Правила для ДМС устанавливаются непосредственно страховой компанией, но порядок заключений производится в рамках общих положений соответствующего закона. Отдельные мелкие моменты договоров у разных страховых компаний по вопросу медицины могут отличаться.

    Обязательное медицинское страхование в России

    Перечь бесплатных услуг, которые предоставляет обязательное медицинское страхование в России:

    1. Экстренное медицинское обслуживание.
    2. Амбулаторная помощь в поликлинике: диагностическое обследование, лечение заболеваний в условиях больницы, домашних условиях, дневного стационара. При возникновении необходимости оказания скорой медпомощи услуги предоставляются по праздникам и выходным дням.
    3. Помощь в стационаре при: патологиях беременности, абортах, родах, обострения хронических заболеваний, отравлениях, острых болезнях, травмах, требующих немедленной терапии, круглосуточного надсмотра.
    4. Медицинская помощь, требующая использование высоких технологий: комплекс услуг лечения и диагностики в условиях стационара с применением уникальных и сложных методик.
    5. Просветительная работа с населением. Проведение мероприятий санитарно-гигиенической направленности.

    Система ОМС

    Субъекты ОМС:

    1. Застрахованные лица.
    2. Страхователи.
    3. Федеральный фонд.

    Объекты ОМС:

    1. Территориальные фонды.
    2. Страховые медицинские организации.
    3. Медицинские организации.

    Понимание взаимодействия субъектов и объектов ОМС позволит лучше понять функционирование структуры. Система ОМС представляет собой совокупность субъектов и отношений между ними по вопросам формирования фондов страхования и использования денежных средств, связанных с предоставлением медицинской помощи. Основная часть финансирования ОМС на медобслуживание населения поступает из бюджета России и регулируется системой ОМС.

    Схема работы

    Ключевые моменты схемы работы ОМС, как распределяется бюджет между субъектами системы:

    1. В рамках ОМС денежные выплаты населению не производятся. Они идут на оплату медуслуг, которые предоставляет страховая медицина пациентам бесплатно. Денежные средства непосредственно поступают в систему лечебно-профилактических учреждений.
    2. Предусмотрена ограниченная компенсация только на медицинские расходы, которая не включает покрытие временной потери трудоспособности.
    3. Индивидуальный принцип заключается в том, что страховые взносы вносятся отдельно за каждого индивидуального страхователя, в отличие от семейного принципа, действующего за границами России.
    4. Выплата тарифов взносов осуществляется государством и работодателем. При этом государство выступает в роли страховщика. Работники не являются участниками финансирования системы ОМС.

    Территориальные программы

    В соответствии с правилами базовой программы ОМС России разрабатываются территориальные программы (ТПОМС). Документ территориальной программы определяет права на бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи на территории субъекта РФ. Он соответствует единым нормам основной программы ОМС. При этом финансирование здравоохранения территориальной программы осуществляется за счет выплат субъектов России.

    Платежи поступают в бюджет территориального фонда определяются как разница между нормативом финансового обеспечения территориальной и базовой программы ОМС с учетом количества застрахованных лиц на территории субъекта РФ. Объемы помощи, установленные ТПОМС субъекта России, в котором выдан страховой полис, включают объемы данных застрахованных лиц за пределами территории конкретного субъекта.

    Договор ОМС

    Обязанности застрахованного лица:

    1. Вносить страховые взносы на счет фонда ОМС, установленные порядком.
    2. Предъявлять полис ОМС при обращении за помощью, за исключением экстренных ситуаций.
    3. Подавать заявление о выборе страховой медорганизации в соответствии с правилами лично или через представителя.
    4. Уведомлять страховую медорганизацию об изменении документов, удостоверяющих личность, место жительства на протяжении 1 месяца со дня, когда произошли изменения и не более.
    5. Выбирать другую страховую медорганизацию по новому месту жительства на протяжении 1 месяца и не более.

    Обязанности медицинской страховой организации:

    1. Информировать в письменной форме застрахованное лицо на протяжении 3 рабочих дней с момента получения сведений о факте страхования и получения полиса ОМС из территориального фонда.
    2. Обеспечивать выдачу застрахованному лицу полиса ОМС в порядке, установленном настоящим федеральным законом.
    3. Предоставлять информацию застрахованному лицу о его правах и обязанностях.

    Полис обязательного медицинского страхования

    Документ об ОМС выдается страховой медорганизацией гражданину совершенно бесплатно. Также осуществляется страхование неработающих граждан. Получить документ можно самостоятельно или через своего представителя. Кому выдается полис ОМС и срок его действия:

    • Гражданам России – без ограничения срока действия.
    • Лицам, которые имеют право на получение медпомощи в соответствии с законом «О беженцах» – бумажный полис сроком до конца года, не превышая срок пребывания, который указанный в документах.
    • Временно пребывающим на территории России работникам государств-членов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия трудового договора, заключенного с работниками.
    • Временно проживающим на территории России гражданам других стран, лицам без гражданства – бумажный полис до конца года, не превышая срок действия разрешения на временное проживание.
    • Временно пребывающим на территории России иностранным гражданам, которые относятся к категории членов Комиссии должностных лиц и работников органов ЕАЭС – бумажный полис до конца года, не превышая срок исполнения соответствующих полномочий.

    Добровольное медицинское страхование

    Система добровольного медстрахования (ДМС) – вид персонального страхования, которое гарантирует бесплатную медицину, предусмотренную договором со страховой медорганизацией. Полис добровольного медицинского страхования включает профилактическую, реабилитационную, лечебно-диагностическую помощь. Перечень дополнительных услуг ДМС:

    • стоматологическая помощь (консультация, прием, хирургия, физиотерапевтическое лечение, протезирование);
    • косметологические процедуры (мануальная терапия, эстетическая хирургия);
    • лечение критических заболеваний (онкологические заболевания, обострение хронических болезней);
    • персональные опции (включение дополнительных клиник, консультации и лечение заграницей).

    Для граждан России

    Договор добровольного медицинского страхования в России для граждан РФ позволит расширить спектр бесплатных услуг медпомощи, не исключая платные медучреждения. Страховка действует на территории определенного субъекта России (населенного пункта, региона). Кроме всего стандартный договор ДМС предусматривает лечение типичных заболеваний у ребенка, ряд преимуществ для беременных и рожениц.

    Для иностранных граждан

    Полис ДМС для иностранных граждан предоставляет гарантию оказания помощи на территории Российской Федерации, обусловленную договором. Этот документ необходим гражданам других стран для законного пребывания на территории России. Его оформление нужно начать в первый день пребывания в стране. С 2016 года введен штраф за отсутствие данного полиса у иностранных граждан. При этом иностранец получит медпомощь без полиса ДМС на территории России, если состояние его здоровья критическое, существует прямая угроза жизни.

    При оформлении полиса ДМС для иностранных граждан необходимо проконсультироваться со специалистом. Документ может оформить любая страховая компания с соответствующей лицензией. Стоимость полиса не является строго фиксированной. Сумма зависит от перечня медуслуг, которые он включает. Следует учесть место проживания иностранца. Кроме всего, если гражданин другой страны не владеет русским языком, необходимо позаботиться о том, чтобы выбранное учреждение имело медперсонал, который владеет одним из иностранных языков.

    Еще существует отдельный вид страхования для мигрантов. Им преимущественно пользуются иностранцы из ближнего зарубежья. Этот документ необходим для пересечения границы с Россией и для законного трудоустройства. Зачастую полис ДМС для мигрантов имеет различия со стандартным договором ДМС. В него входит ограниченный набор услуг по низкой стоимости.

    Российская Федерация

    Полис ОМС единого образца. В обращение введён с 1 мая 2011 г.

    В соответствии со Статьей 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение у государственных и муниципальных учреждений бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

    1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

    Началом развития страховой медицины в России считается подписание федерального закона №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятого в июне 1991 года. Позднее его заменил принятый в 2010 году Госдумой закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который установил порядок страхования, прав и обязанностей страховщиков, страхователей (нанимателей работников), РФ и её субъектов, а также порядок деятельности федерального и территориальных (страховых) фондов.

    Обязательное медицинское страхование

    Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. В 2017 году Банком России опубликован доклад для общественных консультаций «Предложения по развитию медицинского страхования в Российской Федерации». Наличие договора со страховой медицинской организацией не обязательно

    Базовая программа ОМС

    В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).

    Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путём, туберкулёза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

    Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

    • скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
    • амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путём; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
    • оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
    • льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
    • вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
    • проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
    • медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
    • стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской Федерации.

    Страхователь по ОМС

    Страхователь по ОМС — в Российской Федерации — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с законом заключать договоры ОМС в отношении определённой категории граждан, наделенный с этой целью определёнными правами и обремененный определёнными обязанностями.

    Исчерпывающий перечень категорий страхователей определён указанным законом:

    1. органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органы местного самоуправления в отношении неработающих граждан, проживающих на соответствующей территории,
    2. организации (юридические лица),
    3. физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей,
    4. нотариусы, занимающиеся частной практикой,
    5. адвокаты,
    6. физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками и выплачивающие по ним страховые платежи,- в отношении своих работников, а также в отношении самих себя для категорий.

    Страховые медицинские организации

    Основная статья: Страховая медицинская организация

    Страховые медицинские организации — специализированные организации, осуществляющие отдельные полномочия страховщиков в системе ОМС и осуществляющие финансовый контроль работы медицинских учреждений. Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования, а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Крупнейшими страховыми медицинскими организациями по итогам 2017 года являлись «Росгосстрах-медицина» (15,2 % рынка ОМС), «СОГАЗ-Мед» (14,6 %), «ВТБ МС»(13,9 %), «МАКС-М» (12,4 %) и «АльфаСтрахование-ОМС» (9,4 % рынка ОМС).

    Договор ОМС

    С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

    Права страхователя

    • участие во всех видах медицинского страхования;
    • свободный выбор страховой медицинской организации;
    • контроль выполнения условий договора ОМС.

    Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом и фактически являются декларативными.

    Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность его одновременного участия и в добровольном медицинском страховании (ДМС).

    Право некоторых категорий страхователей (органы исполнительной власти субъекта РФ, органы местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на её выбор. Результатом проведения тендера является, как правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

    В силу этого ограничивается декларированное законом право граждан на свободный выбор СМО, в частности, право на свободный выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон — страхователя и страховщика (СМО).

    Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

    • органы законодательной власти субъектов РФ;
    • органы исполнительной власти субъектов РФ;
    • страхователи (работодатели);
    • территориальные фонды обязательного медицинского страхования (для соответствующей системы);
    • страховые медицинские организации и их ассоциации;
    • органы управления здравоохранением;
    • лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы);
    • лицензионно-аккредитационные комиссии;
    • органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, Росздравнадзор);
    • субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, общества защиты прав потребителей, СМИ, граждане);
    • субъекты досудебного и судебного разрешения споров.

    Обязанности страхователя

    • зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
    • заключить договоры ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
    • вносить страховые взносы в установленном порядке;
    • принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
    • предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

    Перечисленные обязанности также декларируются вышеназванным Законом.

    Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим государственную политику в области ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учёта средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

    Обязанность страхователя заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его основной обязанностью.

    Обязанности страхователя принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

    Ответственность страхователя

    • за нарушение обязанности зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей;
    • за нарушение установленных законодательством РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

    Ответственность страховых медицинских организаций

    Страховые медицинские организации несут ответственность за качественное исполнение обязательств по контролю качества медицинских услуг, на оплату которых они направляют средства фонда обязательного медицинского страхования. Деятельность страховых медицинских организаций контролируют территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В случае выявления нарушения закона по результатам проверок со стороны ФОМС в соответствии с пунктом 13 статьи 38 ФЗ № 326 и с приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» на страховую компанию налагается штраф.

    Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС

    Законом на страховые медицинские организации возложена обязанность контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинские страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу (в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несёт материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

    Медико-экономический контроль

    Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

    Здесь проверяется, в том числе, соответствие объёма оказанных услуг (например, частота посещений) принятым официальным стандартам. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций, федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    Медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества

    Приняты 2 формы экспертизы — медико-экономическая и экспертиза качества. Под медико-экономической экспертизой понимают

    установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учётно-отчетной документации медицинской организации

    (статья 40 ФЗ № 326)

    Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи

    (статья 40 ФЗ № 326)

    Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации. Экспертиза может иметь целевой или плановый характер.

    Санкции для медицинских организаций

    В случае выявленных дефектов качества медицинских услуг, страховая компания применяет к медицинскому учреждению санкции в форме удержания части средств, потраченных на оплату этих услуг. Согласно статье 41 вышеупомянутого закона, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации. В случае, если застрахованное лицо желает получить компенсацию за физический, материальный и моральный ущерб, причиненный некомпетентными или халатными действиями врачей, ему следует обращаться в суд в гражданском порядке.

    Эффективность ОМС

    В 2015 году счётная палата опубликовала отчёт согласно которому страховые организации (страховщик) не выполняют свою главную роль — защиту интересов застрахованных. Страховщики накладывают санкции за наиболее простые в выявлении нарушения с максимальными штрафами, при этом фактические не преследуя медучреждения за серьёзные нарушения. В ряде регионов были обнаружены монопольные страховые организации, а в других население оказалось диспропорционально распределено между организациями (что препятствует конкуренции) либо вообще не покрыто страховкой. Палата также обнаружила расхождение в бухгалтерской отчётности некоторых страховщиков и потери в размере 30,5 миллиардов рублей которые не пошли на оказание медицинской помощи в 2015 году а осели на счетах организаций.

    В 2018 году система обязательного медицинского страхования была раскритикована за неэффективность спикером Совета Федерации Валентиной Матвиенко. По её предложению, целесообразней отменить ОМС, и оставить функционировать только систему добровольного медицинского страхования. Также спикер считает, что цена страхования не отвечает качеству предоставляемых услуг, а контроль работы страховых фондов не производится в полной мере. Валентина Матвиенко призвала перечислять средства на лечение пациентов напрямую из федерального бюджета, а также изучать зарубежный опыт в данном вопросе.

    Добровольное медицинское страхование

    Добровольное медицинское страхование (ДМС) — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

    Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

    Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

    Застрахованными выступают физические лица.

    Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

    Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

    В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

    Платные медицинские услуги предоставляются гражданам медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

    Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной в установленном порядке. Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

    Платными медицинскими услугами являются:

    • виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;
    • медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, в полном объёме стандарта медицинской помощи, утверждённого Минздравом России, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объёме, превышающем объём выполняемого стандарта медицинской помощи;
    • медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.
    • оказание круглосуточной медицинской помощи через сеть интернет (по видеосвязи), если застрахованное лицо находится за пределами постоянной регистрации (телемедицина). По видеосвязи врачи могут оказать первую помощь или вызвать карету скорой помощи.

    Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников)

    Основная статья: Страхование выезжающих за рубеж

    Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

    Объём услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, определяется правилами страхования конкретной страховой компании и, как правило, включает в себя:

    • Медицинские услуги — лечение остро возникших заболеваний или травм;
    • Медико-транспортные услуги — доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости — эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением;
    • Репатриация останков.

    Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

    • онкологических заболеваний;
    • состояний, связанных с беременностью и родовспоможением;
    • психиатрических заболеваний и их последствий;
    • травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения;
    • системных заболеваний соединительной ткани;
    • солнечной аллергии и солнечных ударов;
    • заболеваний, возникших во время природных катастроф — землетрясений, извержений вулканов, цунами.

    Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

    Примечания

    1. ] КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ]
    2. Федеральный закон об ОМС. Российская газета (3 декабря 2010). Дата обращения 24 марта 2018.
    3. 1 2 3 4 5 Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ (последняя редакция) / КонсультантПлюс. www.consultant.ru. Дата обращения 14 июля 2017.
    4. Медицинское страхование: новые подходы | Банк России. www.cbr.ru. Дата обращения 22 октября 2017.
    5. ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. (PDF). government.ru (28 ноября 2014).
    6. Письмо Минфина России от 24.09.2013 № 02-05-11/39643 (PDF).
    7. Топ-10 медстраховщиков застраховали по ОМС 82,6% россиян в 2017 году. «Финмаркет» (7 марта 2018). — По итогам 2017 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, составили 1,545 трлн рублей, увеличившись на 3% по сравнению с 2016 годом.. Дата обращения 3 сентября 2018.
    8. Новый закон об ОМС вступает в силу с 1 января, РИА Новости (1 января 2011). Дата обращения 14 июля 2017.
    9. Реформа ОМС: перезревший плод оказался зеленым // Финмаркет. — 7 июня 2010 года.
    10. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: Письмо 4153/30-5 в ответ на жалобу застрахованного лица Архивная копия от 5 декабря 2013 на Wayback Machine, 6 июня 2013
    11. Российская газета: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 г., 2 февраля 2011
    12. Стародубцев, Максим. Нужно ли пациентам платить за сложные анализы?. «Статус» № 6(16) (15 июня 2012). — ОМС, каким оно должно быть:способ увеличения обязательств здравоохранения по оказанию бесплатной медицинской помощи. Дата обращения 1 декабря 2013.
    13. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) / КонсультантПлюс. www.consultant.ru. Дата обращения 14 июля 2017.
    14. • Rateshops.ru: Как наказать некомпетентного врача, 27 февраля 2014
    15. В 2015 г. на деятельности страховых медорганизаций система ОМС потеряла 30,5 млрд рублей, которые не пошли на оплату медпомощи.
    16. Матвиенко предложила отказаться от системы ОМС. РБК. Дата обращения 24 марта 2018.
    17. Матвиенко раскритиковала систему ОМС за неэффективность
    18. А.П. Архипов, С.Б. Богоявленский, Ю.В. Дюжев и др. Добровольное медицинское страхование // Основы страховой деятельности / Отв. ред. проф. Т.А. Федорова. — Москва: БЕК, 1999. — Стб. 743 — 757 с. — ISBN 5-85639-261-2.
    19. 1 2 Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

    Что такое ОМС?

    ОМС — обязательное медицинское страхование, которое обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности и условия при получении бесплатной медицинской помощи.

    Основанием для предоставления услуги по системе ОМС является полис, который выдает страховая организация.

    На получение полиса имеют право следующие категории граждан:

    • все работающие граждане РФ;
    • неработающие граждане (дети, студенты, пенсионеры, безработные состоящие на учете в центре занятости);
    • иностранные граждане, проживающие на территории РФ на постоянной или временной основе;
    • иностранцы – работники органов ЕАЭС и граждане Евразийского экономического союза;
    • беженцы (согласно Федерального закона от 19.02.1993г. № 4528-I «О Беженцах»).

    Базовая — стандартная программа ОМС определяет виды медпомощи, перечень страховых случаев.

    В рамках стандартной программы оказывается:

    • профилактическая медицинская помощь;
    • первичная медицинская помощь;
    • скорая помощь (за исключением эвакуации воздушным транспортом – самолетами, вертолетами);
    • диагностика заболеваний;
    • стационарное и амбулаторное лечение;
    • вакцинация;
    • покупка лекарств по льготным ценам;
    • диспансеризация детей;
    • ведение беременности, роды и послеродовых период.

    В некоторых случаях по полису можно проходить лечение в частных клиниках, получать лекарственным препараты бесплатно или со скидкой 50%.

    Общие положения

    Федеральное законодательство, регламентирующее систему медицинского страхования, достаточно обширно.

    Статьей 41 Конституции РФ гарантируется право каждого гражданина Российской Федерации на бесплатную медпомощь.

    Основным нормативно-правовым документом, определяющим правила функционирования системы медицинского страхования, является Федеральный Закон №326 «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 года.

    Актуальная версия правил обязательного медицинского страхования собрана в последней редакции Приказа Министерства здравоохранения России N 158н от 28.02.2011 «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

    Необходимо выделить несколько основных положений:

    1. Система обязательного страхования направлена на обеспечение бесплатной медицинской помощи за счет средств фондов.
      Простым языком это означает, что все граждане РФ обеспечены равными условиями предоставления медпомощи за счет государственного бюджета и средств ОМС.
    2. Финансирование системы ОМС осуществляется из территориальных и федерального фондов ОМС.
      Устойчивость системы обеспечивается обязанностью уплаты страховых взносов, размер которых регламентируется законодательством. Уплату взносов обязаны производить работодатели, в число которых входят и индивидуальные предприниматели, адвокаты и нотариусы, занимающие частной практикой.
    3. За неработающих граждан взносы осуществляются из бюджета субъектов РФ.

    Правила оформления полиса

    Полис ОМС выдает только страховые компании. Единый реестр страховых компаний размещен на сайте ФФОМС.

    Чтобы получить полис необходимо подать заявление в пункте выдачи полисов.

    Подать заявление можно лично либо через представителя. К заявлению необходимо предоставить обязательный пакет документов, который зависит от категории граждан:

    Дети до 14 лет:

    • свидетельство о рождении;
    • СНИЛС (при наличии);
    • паспорт законного представителя (родителей).

    Дети и взрослые от 14 лет:

    • паспорт;
    • СНИЛС.

    Иностранцам, временно проживающим в России:

    • паспорт иностранного гражданина с отметкой о разрешении на временное проживание в России;
    • СНИЛС (если есть).

    Иностранцам, постоянно проживающим в России:

    • паспорт;
    • вид на жительство;
    • СНИЛС (при наличии).

    Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца либо другой документ, который подтверждает статус беженца.

    Лицам, не имеющим гражданства РФ, для оформления страховки потребуется паспорт иностранного гражданина, вид на жительство и СНИЛС.

    Если нет возможности предъявить оригинал паспорта или СНИЛС, то можно предоставить копии документов, предварительно заверив их у нотариуса.

    В день обращения будет выдан временный полис, заверенный подписью и печатью, срок действия полиса – 30 дней.

    Временный полис полностью заменяет обычный полис ОМС до момента его получения, со всеми вытекающими правами и обязанностями. По временному полису можно осуществить любое лечение в рамках стандартной программы ОМС.

    Также граждане РФ могут получить электронный полис в виде пластиковой карточки, что необходимо указать заранее в заявлении.
    Если в заявлении не будет отображено ваше желание получить электронный полис, то будет выдан полис бумажного образца.

    На пластиковом полисе установлен электронный чип, в котором будет сохранена вся, необходимая для медицинской помощи, информация о владельце.

    На самом полисе содержится основанная информация о застрахованном:

    • номер полиса;
    • ФИО;
    • дата рождения;
    • подпись.

    Это необходимо на случай отсутствия в поликлиниках и стационарах электронного считывающего устройства.

    Замена полиса

    Существует ряд случаев, в которых обязательно необходимо заменить полис ОМС.

    Замена полиса должна производиться в следующих случаях:

    • смена одной страховой на другую (допустимо 1 раз в год, заявление необходимо подать не позднее 1 ноября);
    • изменение страховой компании при смене места жительства, если страховая там не представлена;
    • потеря либо повреждение полиса;
    • прекращения работы страховой в регионе проживания;
    • изменении личных данных (ФИО, пол, паспорт);
    • выявлении ошибок в выданном полисе.

    Для замены необходимо обратиться в СК для заполнения заявления по установленной форме и предоставить специалистам следующие документы:

    Необходимые документы:

    • паспорт/временное удостоверение личности либо свидетельство о рождении (для детей до 14 лет);
    • СНИЛС.

    После подачи заявления на замену будет выдан временный документ — полис, который действителен в течение одного месяца до изготовления основного.

    При переезде в другой регион — проверьте работает ли в нем ваша страховая компания.

    Если полис получен в небольшой региональной страховой компании, при переезде в другой регион, где отсутствует представительство этой страховой, необходимо заменить медицинский полис.

    В плановой медпомощи с этим страховым полисом будет отказано, так как медицинская организация не получит денежные средства за ваше обслуживание.

    Чтобы избежать такой ситуации необходимо своевременно заменить полис ОМС.

    Бумажный полис нового образца при смене страховой компании не меняют: на обратной стороне бумажного полиса делают отметку, а сам документ остается прежним.

    Права и обязанности застрахованных

    Застрахованные лица, согласно ФЗ №326, имеют право на:

    • медицинскую помощь, оказываемую бесплатно, при наступлении страхового случая, все страховые случаи перечислены в памятках страховых компаний;
    • выбор и замену страховой компании по собственному желанию;
    • осуществление выбора поликлиники, стационара, врача;
    • возмещение ущерба, в случае причинения вреда здоровью при ненадлежащем лечении;
    • получение информации о видах, условиях и качестве медицинской помощи;
    • защиту персональных данных;
    • получение питания при нахождении в стационаре;
    • отказ от лечения;
    • соблюдение врачебной тайны;
    • допуск адвоката и священнослужителя во время нахождения на стационарном лечении.

    Также кроме прав, существуют обязанности:

    • получить полис ОМС, подав заявление в страховую компанию;
    • предъявлять полис при каждом обращении в медицинскую организацию за медпомощью;
    • менять полис при изменении ФИО, паспортных данных, места жительства (в ред. Федерального закона от 01.12.2012 № 213 ФЗ);
    • не нарушать режим лечения, в том числе находясь на больничном, и соблюдать правила поведения в медицинских организациях;
    • при смене места жительства и отсутствия в этом регионе представительства страховой копании, в которой был получен полис ОМС, сменить полис в течение одного месяца.

    Как сделать ЭКО бесплатно — https://strahovanie365.ru/medical/oms/eko/.

    Порядок оказания медицинской помощи

    Вся работа больниц, поликлиник, стационаров организуется и регулируется строго по ФЗ № 323 (статья 37).

    Закон обязателен для исполнения всеми медицинскими организациями.

    В законе освещены вопросы оказания медпомощи, установлены стандарты оказания медицинской помощи при возникновении всех видов заболеваний.

    В законе содержатся:

    • этапы оказания медицинской помощи;
    • правила работы медицинской организации;
    • стандарты оснащения медикаментами, медицинским оборудованием.

    Медицинская помощь в рамках ОМС предусматривает многообразие разных профилей заболеваний, в том числе:

    • травматологические;
    • ортопедические;
    • онкологические;
    • гинекологические;
    • заболевания органов брюшной полости;
    • челюстно-лицевая, сердечно — сосудистая хирургия;
    • трансплантация внутренних органов;
    • лечение тяжелых ожоговых травм;
    • педиатрия.

    В случае отсутствия полиса ОМС бесплатно может быть оказана только скорая помощь.
    Она может быть неотложной или экстренной, и это касается только заболеваний, которые представляют угрозу жизни.

    Помощь будет оказана за счет бюджетных средств.

    Система обязательного медицинского страхования обеспечивает согласованность работы медицинских и страховых организаций. Именно сложность этой системы привела к большому количеству законов, устанавливающих принципы и стандарты ее работы.

    Большая часть законодательных документов, устанавливающих правила ОМС, со ссылками на сами документы, приведена в статье.

    ОМС что это такое

    Обязательное медицинское страхование позиционирует в форме государственной программы социальной защиты слоев населения. Предназначено для обеспечения граждан страны одинаковым правом получения лечебной поддержки. Выделяется за счет денежных накоплений обязательного страхования. Подобные меры позволяют гарантировать каждому жителю страны бесплатное предоставление оговоренного объема лечебных услуг после нарушения здоровья, появлении заболеваний.

    Законодательные акты страны гарантируют бесплатное медицинское обслуживание:

    • госпитализация по омс, экстренную помощь;
    • амбулаторное обслуживание, стационарное;
    • пэт кт по омс.

    Осуществить страхование может любой человек, пол, национальность, возраст, социальное положение не имеют значения.

    Субъекты страхования

    В упомянутой программе субъектами обязательного медицинского страхования являются следующие лица:

    • физические индивидуумы, имеющие договор обязательного медицинского страхования;
    • страховщики, обладающие соответственной лицензией;
    • территориальные, федеральные фонды;
    • лечебные заведения, имеющие разрешение на осуществление подобного вида деятельности.

    Упомянутая система омс включает не только всех россиян, но и иностранцев, длительно находящихся на территории страны. Последние имеют право обладать страховым полисом.

    Страхователями выказываются таковые субъекты омс:

    • учреждения, организации;
    • различного вида предприятия;
    • само государство.

    Предприятия различной формы собственности осуществляют денежные перечисления в фонды на счет омс.

    Основные виды

    Нынешний полюс обязательного медицинского страхования насчитывает три разновидности:

    • лист бумаги размером A5, снабженным специальным штрих-кодом;
    • пластиковая карта с интегральным программируемым модулем;
    • электронное приложение с уникальным номером.

    Несколько лет назад сертификаты выпускались разного формата, но с 2011 года практикуются свидетельства омс нового образца. Выбрать вид страхового свидетельства предоставляется каждому гражданину, что регламентируется законодательством.

    Новорожденных

    Новорожденные так же подлежат страхованию в течение первых 30 дней жизни по материнскому полису. Полученный документ имеет месячную длительность, до получения свидетельства о рождении государственного образца.

    Детей

    Получив свидетельство регистрации рождения, родители берут на себя обязательство страхования ребенка. По достижении совершеннолетия, либо полной дееспособности, молодой человек выбирает страховое общество по своему усмотрению.

    Иностранцев

    Третий год подряд пребывание иностранных граждан в России регламентируется наличием договора о страховании здоровья. Он оформляется на весь период пребывания в стране и не зависит от его продолжительности. Данный договор обязательного медицинского страхования служит дополнительным подтверждением законности нахождения иностранца в России.

    Пенсионеров

    Данное обязательство лежит на плечах работодателя, предоставляющего трудоустройство. Одновременно с начислением заработной платы, работодатель перечисляет взносы в опс и омс. Желающим самостоятельно делать пенсионные отчисления, предлагается подписать договор с негосударственным пенсионным фондом.

    Путешественников

    Выезд россиян за пределы страны обязательно сопровождается заключением страхового документа. Он является необходимым условием, чтобы получить выездную визу. Договор защиты здоровья будет гарантировать своевременную медицинскую помощь, ее оплату в любом государстве мира без траты личных денег при посещении больницы.

    ОМС в РФ

    Принятый федеральный закон об обязательном медицинском страховании регулирует взаимоотношения между субъектами и участниками процедуры — страховщиками, страхователями, фондами, государственными органами. Определяет правовое положение лица, объекта его деятельности. Веским доводом принятия данного уложения является Конституция РФ.

    Упомянутые субъекты обязательного медицинского страхования состоят во взаимоотношениях с различными подзаконными правовыми актами федеральных регионов страны. Это позволяет рассматривать каждый страховой прецедент индивидуальным порядком. Строгое соблюдение закона обеспечивается контролем со стороны федерального, регионального фондов.

    Медицинское страхование является одной из составных частей государственной программы социального страхования, предоставляет гражданам страны равные права получения медицинской, лечебной помощи. Осуществляется за счет денежных поступлений из фонда обязательного медицинского страхования в оговоренных законом объемах и условиях. Законом определены субъекты и участники обязательного медицинского страхования. Таковыми являются:

    • застрахованные индивидуумы;
    • страхователи;
    • Федеральный фонд;
    • территориальные фонды.

    Подобные организации были созданы в Крымской федеральном округе, сформирована комиссия по разработке территориальной программы омс.

    Основная

    Российская базовая программа обязательного медицинского страхования представляется частью программы госгарантий бесплатной медицины. Она устанавливает категории помощи, каталог страховых случаев, построение расценок на их оплату, способы оплаты.

    Данная программа омс предусматривает следующие категории лечебной помощи:

    • эндемия, паразитарные болезни;
    • опухоли злокачественной природы;
    • патологии желез внутренней секреции, иммунной системы;
    • болезни глаз, уха, сердечно-сосудистой, дыхательной системы;
    • пищеварительных органов и др.

    Предусмотрен так же гастроэнтеролог по омс, а с 2016 года компьютерная томография — пэт кт по омс.

    Прошедшая базовая программа обязательного медицинского страхования 2017 года включала 1,6 триллиона рублей, при общем доходе Фонда 1,7 трлн. Государственная помощь местным органам составила 93% от суммарного дохода, при нормативе выделений на одного человека 9 т.р. В 2019 году базовая программа ОМС и территориальная программа омс запланирована в размере 1,76 трлн р.

    Страхователь

    Согласно закону об обязательном медицинском страховании в российской федерации страхователем выступают юридические, физические лица, имеющие права и обязанности субъектов омс. Таковыми представлены:

    • органы местной власти, самоуправления;
    • юридические лица;
    • частные предприниматели;
    • нотариусы;
    • адвокаты.

    К этой категории относятся физические лица с наемными работниками, за которых они выплачивают страховые платежи.

    Страховщик

    Действующая система предусматривает страховщика, коим представлен Федеральный фонд, создан на основании Закона об обязательном медицинском страховании в российской федерации.

    Страховые медорганизации

    Организации подобного типа осуществляют некоторые полномочия страховщиков, контроль деятельности медучреждений. Данные организации оказывают услуги омс на основании заключенных соглашений по оплате медицинских, лечебных услуг. Наиболее крупными формированиями подобного типа позиционируют Макс-М, Росно-МС, Согаз-Мед, Росгосстрах.

    Договор

    Несколько лет назад практиковались разные свидетельства обязательного страхования. Однако с 2011 года начался переход на формат унифицированного образца документа. Нынешний сертификат выпускается в форме пластиковой карточки не ограничивающей срок действия. Временное исключение ограничивается длительностью пребывания в стране иностранных граждан.

    Использование сертификата старого образца не ограничивает права его обладателя, но указанное омс время имеет продолжительность не более одного года. Посмотреть дату окончания действия сертификата рекомендуется на обратной его стороне. По истечении указанной даты, человеку необходимо заменить его новым документом.

    Где получить ОМС

    Получающие впервые полис граждане, самостоятельно обращаются в выбранное страховое учреждение. Вначале им выдается временный сертификат, подтверждающий оформление постоянного документа, обладающего полным правом его использования. На изготовление персонального документа омс время отводится 30 рабочих дней, после чего он обменивается на постоянный полис. Сертификаты нового образца не подлежат ежегодному продлению, обмену при смене места жительства, либо места работы. В любом случае, страховка омс человеку будет обеспечена.

    Как получить ОМС через госуслуги

    Получить страховой документ через сайт Госуслуги возможно пока жителям Санкт-Петербурга. Полис является полностью виртуальным, для его подтверждения человеку необходимо предоставить гражданский паспорт.

    Права страхователя

    Застрахованный индивидуум или учреждение имеет право:

    • участвовать во всех степенях медицинского страхования;
    • выбирать на свое усмотрение страховые медицинские предприятия;
    • контролировать выполнение условий соглашения.

    Следует добавить, что не все страхователи могут самостоятельно выбрать пункты омс. Органы исполнительной власти, самоуправления, следуя законодательству, выбирают страхователя после проведения тендера. Например, омс управление образованием пго — Полевского городского округа, Свердловской области выбирает после конкурса. Однако не только омс управление образованием пго ограничивается выбором, подобная тенденция прослеживается у категории неработающих граждан. Им предоставляется оговоренная организация омс.

    С 2010 года система обязательного медицинского страхования включает в работу не только муниципальные клиники по омс, но и частные, находящиеся в реестре Фонда. Законодательство позволяет обслуживать участников омс в частных клиниках, которые получают компенсацию из территориального фонда. Выбрать подходящее лечебное учреждение поможет омс аутсорсинг. Выйдя на портал омс аутсорсинг партнер, можно ознакомиться с отзывами о работе лечебных учреждений.

    Обязанности страхователя

    Страхователи — участники системы омс и их функции таковы:

    • физическое, корпоративное лицо должно пройти регистрацию в территориальном образовании;
    • заключить соглашение на медицинское страхование омс;
    • предоставлять данные о показателях здоровья вышеупомянутым организациям;
    • выплачивать страховые взносы;
    • по возможности избегать негативных факторов, воздействующих на здоровье.

    Указанные обязанности закреплены законами Российской Федерации.

    Ответственность страхователя

    Данное лицо несет обязательство за несоблюдение норм. Постоянное пренебрежение законодательством грозит обернуться более жестким наказанием.

    Ответственность медицинских организаций

    Данные учреждения несут обязательства за полное и качественное исполнение, соблюдение условий контракта. Их контроль осуществляется со стороны территориальных образований. Выявив нарушения, фонд вправе наложить на страховое агентство денежный штраф.

    Контроль предоставления помощи

    Федеральный закон наложил обязанность контроля должностного порядка, качества исполнения лечебных услуг медицинскими заведениями. Крупные страховые агентства имеют специализированные отделы для проведения изучения качества, защиты мандата страхователей. Прецедентом для проведения расследования служат и отзывы на портале омс аутсорсинг партнер.

    Как оформить полис

    Получить страховой сертификат, возможно не посещая пункты омс. Компании Ингосстрах, Росно-МС и другие предлагают приобрести полис омс онлайн. Конечно, это подразумевает, что заявитель оформит заявление на получение документа по интернету, но вручат ему пластиковое свидетельство только в офисе компании.

    Для получения полиса необходимо:

    • гражданину РФ предъявить паспорт, обязательное пенсионное свидетельство;
    • детям до 14 лет — родители предоставляют регистрацию о рождении;
    • иностранцы — свидетельство регистрации;
    • беженцы — справку из миграционного центра.

    Полис иностранцев, беженцев ограничивается временем их пребывания на территории страны.

    Топ 10 компаний работающих по ОМС

    На территории России функционирует более 200 агентств, компаний, заботящихся о здоровье сограждан. Наиболее крупные из них приведены в таблице.

    Основными направлениями оценивания компаний служит наличие на сайте:

    • полной информации об услугах предприятия;
    • информации о пунктах выдачи полиса;
    • нормативно-правовых актов, порядка получения документа;
    • прав, обязанностей граждан.

    После изучения имеющихся данных, можно приступать к подписанию договора. Узнать отзывы о компании, можно на сайте омс аутсорсинг партнер.

    Фонд обязательного медицинского страхования и его функции

    Деятельность данной организации регулируется законом об обязательном медицинском страховании в российской федерации, Бюджетным актом страны. Основными функциями организации являются:

    • корректировка функционирования территориальных образований обязательного медицинского страхования;
    • обеспечение финансирования целевых программ;
    • контроль их использования.

    Осуществляет работу согласно Конституции Российской Федерации, федеральным конституционным актам, постановлениям Правительства страны.

    ОМС в Казахстане

    Внедрить обязательное медицинское страхование в казахстане намечалось в 2018 году. Предстоящее обязательное социальное медицинское страхование гарантирует всем гражданам страны, этническим казахам-репатриантам, иностранцам бесплатный доступ к медицинскому обслуживанию. Однако принятый проект закона переносит обязательное социальное медицинское страхование на два года позже — 2020.

    Новые положения обязательного медицинского страхования функционируют в России с 2011 года. Страховы полисы предоставляют право бесплатного медицинского обслуживания, пэт кт по омс жителям страны, детям, пенсионерам и зарубежным гостям. Законодательство РФ предоставляет возможность заключить договор на обязательное и добровольное медицинское страхование. Последнее предполагает получение более квалифицированных лечебно-профилактических услуг, которые не учитываются программой обязательного страхования. Оба документа действительны на всей территории страны. Чтобы узнать отзывы о работе любого медицинского учреждения, используют омс аутсорсинг.

    Система ОМС в РФ

    Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

    Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

    Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон).

    Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

    Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

    В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.

    В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего — 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.

    Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).

    В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.

    В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).

    В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).

    В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря — 0,1%, иные расходы 18,1%.

    Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.

    Вам также может понравиться

    Об авторе admin

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *